Сахарный диабет, преддиабет. То, что должен знать каждый
| Что, по моему мнению, самое главное, что должен знать каждый человек про эндокринологию? Каждый человек после 40 лет должен знать свой уровень глюкозы крови и при приближении оного к 6 ммоль/л натощак бежать к врачу. Потому что высокий уровень глюкозы в крови – это сахарный диабет. Сахарный диабет (СД) – это группа заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, то есть повышенным уровнем глюкозы в крови, что является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, нарушением функции и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. Существует СД 1-го и 2-го типов: • СД 1-го типа возникает в результате деструкции β-клеток поджелудочной железы (клетки, в которых синтезируется инсулин), что приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности. Чаще всего это заболевание носит аутоиммунный характер. СД 1 манифестирует в молодом возрасте (до 30 лет), не ассоциирован с избыточным весом и имеет яркую клиническую картину (резкая слабость, похудание, учащенное мочеиспускание, жажда, обезвоживание, признаки интоксикации, запах ацетона изо рта и др.). Как правило, пациент достаточно быстро попадает в руки эндокринолога, так как не заметить резкого ухудшения состояния невозможно. Учитывая отсутствие эндогенного («своего») инсулина у больного СД 1, единственным методом лечения его является инсулинотерапия. До открытия инсулина учеными Бантингом и Бестом в 1921 г. люди, заболевшие СД 1, достаточно быстро погибали. В настоящее время, как вам известно, такие пациенты живут полноценной жизнью. • СД 2 (около 90 % всего СД) – это совершенно другое заболевание. Оно связано с «нарушением» деятельности инсулина, снижением чувствительности к нему органов и тканей. Эндогенный инсулин есть, и на определенных стадиях заболевания его даже много, но работает он плохо в связи с инсулинорезистентностью. При этом уже нарушен ритм и секреция инсулина. Все это вместе взятое приводит к повышению уровня глюкозы в крови, но гликемия, как правило, нарастает постепенно, и в течение долгих лет СД 2 может себя вообще никак не проявлять. СД 2 связан с избыточным весом и ожирением, возникает обычно после 40 лет (хотя, к сожалению, в последние годы он заметно помолодел и встречается у тучных детей и подростков), протекает, как правило, скрытно и проявляется уже на фоне осложнений. В XXI веке можно говорить о настоящей пандемии СД 2, настолько массовым стало это заболевание. Лечение СД 2, соответственно, совершенно другое. Оно направлено в первую очередь на улучшение чувствительности к инсулину и нормализацию его действия. Здесь, конечно, на первый план выходит модификация образа жизни и снижение массы тела, и, кроме того, в нашем арсенале есть множество различных сахароснижающих препаратов, спектр которых увеличивается с каждым годом. Но СД 1 и 2 – это далеко не единственные типы сахарного диабета. В настоящее время выделяют ряд менее распространенных типов СД: • латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA), • диабет MODY, • вторичный диабет (или диабет, развившийся вследствие других заболеваний – гиперкортицизм, акромегалия, панкреатит/панкреонекроз, муковисцидоз и т. д.). Наследственный диабет MODY – «диабет взрослого типа у молодых» (Maturity-onset diabetes of the young). Это редкая (1–2 % от всего СД), наследственная форма СД, характеризующаяся доминантным моногенным типом наследования. То есть за его развитие отвечает определенный мутантный ген, который, при его наличии в геноме, скорее всего, проявится развитием MODY. Диабет MODY характеризуется ранним началом (до 25 лет) и обычно ошибочно принимается за СД 1-го типа (реже – 2-го типа). По данным британских диабетологов, 80 % пациентам с MODY был поставлен диагноз СД 1 и СД 2, что повлекло за собой неправильную тактику лечения, ухудшение качества жизни и прогноза. На сегодняшний день известно 13 типов диабета MODY, то есть 13 генов, мутации в которых обуславливают его развитие. Наиболее распространенными среди них являются: GCK, HNF1A, HNF4A и HNF1B. Однако предполагается, что нам известны не все возможные гены, т. к. не все случаи диабета MODY объясняются данными мутациями. Разные типы диабета MODY подразумевают разные подходы к терапии, т. к. генетические типы MODY очень гетерогенны по клинической картине и осложнениям. Так, например, GCK-MODY (MODY2) протекает мягко, бессимптомно, редко вызывает осложнения и часто вообще не требует медикаментозного лечения. HNF1A-MODY (MODY3) проявляется достаточно тяжелой гипергликемией, приводит к осложнениям, сходным с СД 1, однако может лечиться таблетированными сахароснижающими препаратами (сульфонилмочевиной), но со временем часто требуется назначение инсулина. HNF4A-MODY (MODY1), как правило, эффективно лечится препаратами сульфонилмочевины, а пациенты с HNF1B-MODY (MODY5) требуют раннего назначения инсулинотерапии. Таким образом, вовремя и правильно поставленный диагноз MODY определяет оптимальную стратегию лечения: например, при диагностике HNF1A-MODY или HNF4A-MODY пациенты с инсулинотерапии вследствие неправильной постановки диагноза СД 1 могут быть переведены на препараты сульфонилмочевины (это улучшит качество жизни и компенсацию диабета). MODY – редкая форма диабета, и понятно, что у всех пациентов с СД 1 искать его не нужно. Но тем не менее заподозрить его и направить на генетическое исследование необходимо в следующих случаях. • Наследственный анамнез, особенно – раннее начало диабета до 25–30 лет минимум в двух поколениях. • Инсулинорезистентность, низкая потребность в инсулине с возможностью прекращения инсулинотерапии на определенном этапе. • Отсутствие аутоантител к инсулину и клеткам поджелудочной железы (в отличие от MODY, СД 1-го типа – аутоиммунное заболевание). • Манифестация диабета с рождения (до 6 мес.) или в пубертате. Члены семьи пациентов с MODY должны пройти молекулярно-генетическое тестирование для определения носительства и вероятности проявления заболевания. Самое интересное, что наука не стоит на месте и все время находится в поиске причин возникновения заболеваний, и если говорить о СД и связанных с ним исследованиях, то обязательно нужно упомянуть наиболее актуальные и важные. Традиционное, всем известное разделение диабета взрослых на 1-го и 2-го типа опирается преимущественно на два фактора: • наличие или отсутствие аутоантител против панкреатических β-клеточных антигенов (образующихся в клетках, которые продуцируют инсулин); • проявление болезни в более молодом возрасте. Исходя из этого, 75–85 % взрослых с СД расцениваются как имеющие диабет типа 2. Однако возможно (а скорее так оно и есть!) типов СД у взрослых больше, чем два! Так, в марте 2018 года в журнале «Lancet Diabetes & Endocrinology» было опубликовано исследование, авторы которого, проанализировав во времени развитие диабета у почти 15 000 пациентов из пяти разных групп в Швеции и Финляндии, обнаружили, что на основании шести стандартных параметров можно выделить 5 типов (кластеров) пациентов с диабетом. В анализ были включены пациенты с СД, возникшим в возрасте от 18 лет и старше. Тип (кластер) СД определялся на основании следующих параметров: • возраст в начале болезни; • индекс массы тела; • показатели функции β-клеток поджелудочной железы (HOMA2-B); • инсулинорезистентности (HOMA2-IR); • наличия антител к глутаматдекарбоксилазе (GAD). Среди пяти групп выделялись три тяжелые и две умеренные формы заболевания: один соответствует диабету типа 1, а остальные четыре представляют собой подтипы диабета типа 2. Почему это исследование так важно? Дело в том, что тот или иной кластер диабета определял дальнейший прогноз компенсации (приспособления наших органов и систем к изменяющимся условиям, то есть под воздействием болезни) и диабетических осложнений. Например, пациенты в кластере 3 (с максимальной инсулинорезистентностью) имели значительно более высокий риск диабетического поражения почек, чем в кластерах 4 и 5. Кластер 2 (с дефицитом инсулина) имел самый высокий риск ретинопатии. Авторы исследования также провели генотипирование пациентов, при котором были выявлены совершенно четкие генетические ассоциации в различных кластерах, причем они отличались от тех, которые традиционно описываются при СД 2. Конечно, в дальнейшем исследования будут продолжаться, так как необходимо выяснить, какие еще факторы могут влиять на принадлежность к кластеру и прогноз болезни. Но уже сейчас это исследование показало, что простые параметры, оцененные на момент постановки диагноза, могут надежно разделить по группам пациентов с диабетом в соответствии с прогнозом, а это очень важный шаг на пути к разработке методов прогнозирования и персонализации терапии у пациентов с СД. |
Теги:
Комментарии (0) | |
Читайте также
